Onvoldoende compliance leidt tot strafrechtelijke boete voor ziekenhuis

 

Het is bekend dat in de medische sector de declaratiesystematiek complex en foutgevoelig is. Daardoor kunnen al snel verkeerde declaraties worden uitgestuurd. Dat zulke fouten een ziekenhuisdirectie zwaar kan worden aangerekend, ondervond de directie van het VU medisch centrum. De vraag is of een forensisch accountantsonderzoek met oorzakenanalyse in dit geval niet effectiever was geweest en escalatie had voorkomen.

Van klacht naar strafrechtelijk onderzoek

De problemen startten bij het VU medisch centrum (VUmc) met een klacht van een ouder wiens kind via de spoedafdeling van de  EHBO naar de afdeling kindergeneeskunde was doorgestuurd. Deze afdeling declareerde een dagbehandeling. De afdeling was niet bekend met de regel dat, nu het kind onverwacht en niet op afspraak was binnengekomen, geen code dagbehandeling maar een andere goedkopere vergoedingscode gebruikt had moeten worden.

De klacht over de factuur was aanleiding voor de Nederlandse Zorgautoriteit het declaratiegedrag van de afdeling kindergeneeskunde te onderzoeken. In de onderzochte twee jaar bleek dat in ieder geval bij zes patiënten een te hoge vergoeding was gedeclareerd. Dit was blijkbaar voor de fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD) genoeg reden om aansluitend een strafrechtelijk onderzoek te starten.

Strafrechtelijk onderzoek versus medisch geheim

De FIOD ging bij het onderzoek grondig te werk. Zij legde beslag op een grote hoeveelheid informatie, waaronder de mailboxen van 32 personen, de gedeelde map van de Raad van Bestuur en het Sectiebestuur, 34 harde schijven met kopieën van de servers, in omvang geschat op 18 universiteitsbibliotheken.

In deze berg digitale data bevonden zich ook patiëntgegevens. De FIOD wilde deze op basis van een intern vastgestelde procedure als eerste zelf onderzoeken. In deze procedure zouden bestanden die mogelijk medische geheimen bevatten door een zaakrechercheur onzichtbaar worden gemaakt onder toezicht van een geheimhouder, te weten de officier van justitie. De tot geheimhouding verplichte arts zou pas achteraf betrokken worden bij het zoeken in de digitale gegevens. De procedure wijkt daarmee af van soortgelijke procedures bij de ACM (autoriteit consument en markt, voorheen NMA) die meer in overleg treedt, al dan niet met tussenkomst van onafhankelijke forensische accountants. In de daarover gevoerde procedure heeft de rechtbank niet geheel onverwacht vastgesteld dat de rechten van de artsen in de FIOD-procedure onvoldoende waren gewaarborgd. Zij zouden zich niet kunnen verweren wanneer zou blijken dat hun medisch beroepsgeheim was geschonden. Het Openbaar Ministerie heeft vervolgens besloten het onderzoek niet verder voort te zetten en de zes foute declaraties als bewezen strafbare feiten te gaan vervolgen.

Geen opzet of individuele daders

In het strafrechtelijk onderzoek zijn geen verdere aanwijzingen gevonden dat binnen de organisatie actief is geïnstrueerd om onjuiste declaraties op te stellen. Ook bleek geen van de betrokken personen persoonlijk voordeel te hebben gehad van de te hoge declaraties.

Wel bleek dat het binnen de afdeling kindergeneeskunde onvoldoende bekend was gemaakt over de wijze waarop dagbehandelingen al dan niet konden worden gedeclareerd. Door zo te handelen was volgens het Openbaar Ministerie (OM) de Wet Marktordening Gezondheidszorg overtreden. De onbekendheid met regels en de daaruit voortgekomen foute declaraties heeft het OM het ziekenhuis als strafbare feiten aangerekend. Deze heeft dit niet aangevochten en een transactie gesloten met het OM. Het onterecht genoten voordeel is vervolgens door middel van een ontneming en een boete dubbel door het OM afgeroomd.

Compliance nog verder verbeteren

Voorwaarde voor de transactie was dat het ziekenhuis de compliance nog verder zou verbeteren. Het ziekenhuis heeft vervolgens een uitgebreid plan met compliance-maatregelen aan de Nederlandse Zorgautoriteit voorgelegd. Daarbij heeft het ziekenhuis de interne organisatie zo gewijzigd dat alle aan het ziekenhuis verbonden medische specialisten beter worden aangestuurd in hun wijze van declareren.

De pijlen nu gericht op de bestuurders

De vraagt blijft of een forensisch accountantsonderzoek met oorzakenanalyse in dit geval niet effectiever was geweest en escalatie had kunnen voorkomen. In een complex stelsel, waarbij ook de autoriteiten niet altijd weten hoe de regels moeten worden uitgelegd, is het de vraag of een op het strafrecht gerichte benadering het juiste antwoord is. Met deze uitkomst zijn directies van gereguleerde sectoren in ieder geval gewaarschuwd. Als bij foute uitvoering van complexe regelgeving individuen niet als daders kunnen worden aangewezen, lijken de strafrechtelijke pijlen zich ook op de bestuurders en organisatie zelf te kunnen richten.

Deze blog is geschreven door Georges de Méris, partner Corporate Finance en Forensics & Recovery bij Joanknecht.